广东医保：2025年医保基金监管工作重点打击职业骗保人
4月2日，广东管工广东省医疗保障局、医保业骗广州市医疗保障局联合举办2025年基金监管集中宣传月活动启动仪式。年医AG超玩会活动对2025年广东省医保基金监管集中宣传月活动进行统一部署动员。保基保人
南方网记者了解到，金监击职实施医保支付资格管理、作重推进药品追溯码应用将成为今年广东省医保部门加强基金监管的点打重点工作。另外，广东管工职业骗保人将成为今年广东省打击欺诈骗保专项整治工作的医保业骗重点打击对象。
活动现场
对医保支付实行“驾照式记分”管理
启动仪式上，广东省医保局透露，保基保人近期将联合广东省卫健委、金监击职AG超玩会广东省药监局，作重出台《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（下称《细则》），点打规范医疗机构医务人员、广东管工医保结算审核人员，以及定点零售药店经营管理人员的医保结算行为。
具体而言，《细则》对定点医药机构相关人员的违法违规行为进行“驾照式记分”管理。不同的违法违规行为，被赋予1-12分的不同分值。在一个自然年度内，监管部门将根据所记分值予以具体责任人批评教育、约谈提醒、暂停医保支付资格、终止医保支付资格等处理。为了鼓励相关人员改正错误，修复机制也同步建立。
把监管对象从定点医药机构延伸至具体责任人，实现了“监管到人”“处罚到人”的突破。广东省医保局介绍，医保支付资格管理将促使定点医药机构相关人员自觉遵守诊疗规范、遵守医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药，从而有效遏制医保基金滥用现象，防止欺诈骗保行为发生。
7月1日起全国医保实行“无码不付”
根据国家医保局部署，广东省今年将药品追溯码信息采集应用列为重要工作。
药品追溯码，即药品包装上的编码，是药品的“电子身份证”。实现“一药一码”，将有助于追溯药品生产、流通和使用的全过程。不仅有效保障药品质量安全，还能够防范打击药品倒买倒卖、重复销售、虚假销售、串换销售等行为。
目前，全国药品追溯码数据体系已基本建立。从2025年7月1日开始，全国医保将实行“依码结算”“无码不付”。定点医疗机构和零售药店在销售医保药品时，必须扫药品追溯码，系统依码进行医保结算。参保人在定点医药机构取药、买药时，也可用国家医保局App扫码，一旦发现药品有过他人消费结算记录，应该坚决投诉、举报和索赔。
从广东情况来看，截至2025年3月，全省共有53700多家定点医药机构接入采集追溯码子系统，累计采集追溯码9.28亿条，为进一步开展应用和监管奠定基础。
自查自纠主体新增所有定点零售药店
在开展打击欺诈骗保专项整治工作方面，记者从广东省医保局获悉，今年工作重点有三：对定点医疗机构，重点打击虚假住院、虚假诊疗和过度诊疗等问题；对定点零售药店，重点打击药品倒买倒卖、虚假销售、重复销售、串换销售等欺诈骗保行为；对社会人员，重点打击职业骗保人。
所谓职业骗保人，指的是以非法获取医保基金为目的，长期、多次或组织化欺诈骗取医保基金的个人或团体。广东省医保局介绍，这类群体熟悉医保政策和业务流程，通过各种欺诈手段骗取医保基金，严重威胁医保基金安全，必须坚决予以打击。
另外，自查自纠是专项整治工作的重要一环。按照国家医保局的要求，今年自查自纠的主体新增所有定点零售药店，要求所有两定机构（定点医疗机构、定点零售药店）都要自查自纠。自查自纠范围也在“心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验”等六个领域的基础上，新增了“肿瘤、麻醉、重症医学”等三个领域。
南方网、粤学习记者 黄慧诗
通讯员 粤医保
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